海南發(fā)布城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

1月9日，海南省醫(yī)療保障局、海南省財(cái)政廳、海南省衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家稅務(wù)總局海南省稅務(wù)局聯(lián)合印發(fā)《海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（瓊醫(yī)保規(guī)〔2023〕1號(hào)）的通知，自公布之日起施行，有效期5年。

新辦法從參保條件、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇保障、醫(yī)療服務(wù)管理等方面進(jìn)一步作了調(diào)整改進(jìn)和明確規(guī)定。

2019年11月15日印發(fā)的《海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（瓊醫(yī)保規(guī)〔2019〕1號(hào)）同時(shí)廢止。

第一章 總 則

第一條

根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào)）、《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）等文件精神，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。

第二條 基本原則

（一）堅(jiān)持應(yīng)保盡保，覆蓋法定人群。

（二）堅(jiān)持保障基本，盡力而為、量力而行，實(shí)事求是確定保障范圍。

（三）堅(jiān)持穩(wěn)健持續(xù)、防范風(fēng)險(xiǎn)，科學(xué)確定籌資水平和待遇保障水平，確保基金可持續(xù)。

第三條 參保人員的權(quán)利

（一）公平享有本辦法規(guī)定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）享有監(jiān)督城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和使用的權(quán)利。

（三）享有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的知情權(quán)和建議權(quán)。

第四條 參保人員的義務(wù)

（一）如實(shí)填報(bào)個(gè)人身份信息，繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（二）遵守城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定。

第二章 參保繳費(fèi)

第五條 本辦法適用于我省行政區(qū)域內(nèi)的下列人員

（一）具有本省戶籍，未納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的人員。（二）在本省就讀的學(xué)生。（三）已經(jīng)取得本省居住證，且未在原籍參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的外省戶籍非從業(yè)人員。（四）已經(jīng)取得本省港澳臺(tái)居住證，未就業(yè)的港澳臺(tái)人員。（五）已經(jīng)取得本省居留證，未就業(yè)的外籍人員。（六）本省不能足額享受城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇且確無(wú)能力補(bǔ)繳的退休人員。（七）無(wú)能力繳費(fèi)的國(guó)有困難企業(yè)職工。（八）高層次人才未就業(yè)的配偶、直系親屬和身邊服務(wù)人員。（九）父母任一方參加我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)的子女。（十）服刑人員。

第六條

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)原則上每年繳費(fèi)一次。集中征繳期為每年9月至12月。城鄉(xiāng)居民根據(jù)年度繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)相關(guān)公告，辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人參保繳費(fèi)手續(xù)。

第七條

依據(jù)《海南省醫(yī)療救助辦法》，相關(guān)部門對(duì)困難人群進(jìn)行身份認(rèn)定，資助參保，征繳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第八條

非規(guī)定時(shí)間內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，在6月30日（含）前繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，只需繳納個(gè)人繳費(fèi)部分；6月30日（不含）后繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，需一并繳納個(gè)人繳費(fèi)部分和財(cái)政補(bǔ)助部分。特殊人群6月30日（不含）后參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分和財(cái)政補(bǔ)助部分按原資助參保渠道解決。

第九條

新生兒自出生90天內(nèi)（含）憑新生兒相關(guān)證明辦理當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)手續(xù)，自出生之日起按規(guī)定享受當(dāng)年度和次年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十條

下列人員憑相關(guān)證明在90天內(nèi)（含）辦理當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)手續(xù)，自參保繳費(fèi)后享受當(dāng)年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。超過(guò)90天（不含）辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受按照海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇銜接有關(guān)規(guī)定執(zhí)行：（一）本省戶籍的高校畢業(yè)生、退役士兵回到本省。（二）無(wú)法足額享受城鎮(zhèn)從業(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇且自愿選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員。（三）無(wú)能力繳納城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)有困難企業(yè)職工。（四）中斷繳納城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。（五）經(jīng)我省認(rèn)定的高層次人才未就業(yè)配偶、直系親屬和身邊服務(wù)人員。（六）服刑人員和刑滿釋放人員。其中監(jiān)獄服刑人員服刑期間由監(jiān)獄統(tǒng)一辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

第十一條

參保人員不得同時(shí)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)。已經(jīng)重復(fù)獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以追回。

第十二條

參保人員辦理參保繳費(fèi)后，因個(gè)人基本信息錯(cuò)誤需變更的，到參保所在地或省內(nèi)居住地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

第三章 基金籌集與管理

第十三條

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，分級(jí)管理，做到收支兩條線，?？顚Ｓ?，確?；鸢踩??；鹩蓚€(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助、利息和按規(guī)定納入的其他收入構(gòu)成。

第十四條

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人和政府共同負(fù)擔(dān)，全省執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

（一）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，由省醫(yī)療保障行政部門會(huì)同省財(cái)政部門根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定和全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金，除中央財(cái)政補(bǔ)助外，其余部分由省和市縣財(cái)政按規(guī)定比例分擔(dān)。

（三）困難人群按照《海南省醫(yī)療救助辦法》規(guī)定予以資助參保，所需資金從市縣醫(yī)療救助資金中列支。

第十五條

參保人員繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，因特殊情形需辦理退費(fèi)的，按照我省醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)退費(fèi)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四章 待遇保障

第十六條

參保人員在集中征繳期參保繳費(fèi)后，于次年1月1日至12月31日享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇；大、中專在校生待遇享受期為學(xué)制年度內(nèi)每年的9月1日至次年的8月31日，畢業(yè)當(dāng)年度待遇享受期至12月31日。

第十七條

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括兩?。ǜ哐獕?、糖尿?。╅T診用藥、普通門診、門診慢性特殊疾病和住院。待遇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)家有關(guān)政策和我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況動(dòng)態(tài)調(diào)整。

第十八條

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行統(tǒng)一的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄和醫(yī)用耗材目錄。相關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn)由省醫(yī)療保障行政部門另行制定。

第十九條

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付設(shè)年度起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人分擔(dān)比例。

（一）年度起付標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)普通門診、門診慢性特殊疾病和住院的起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)350元。

特困人員、孤兒、最低生活保障對(duì)象、農(nóng)村返貧致貧人口和低收入家庭中的一、二級(jí)重度殘疾人、未成年人（未滿十八周歲）、老年人（年滿六十周歲及以上）不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

（二）年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)。年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)是指一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付額度，包括普通門診、門診慢性特殊疾病、住院和兩病（高血壓、糖尿?。╅T診用藥的醫(yī)療費(fèi)用，年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)為15萬(wàn)元。

參保人住院治療的，應(yīng)當(dāng)以出院日期確定結(jié)算年度。參保人住院治療過(guò)程跨自然年度的，按照有利于參保人的原則，可以按照自然年度分段結(jié)算。

（三）分擔(dān)比例。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(含普通門診、門診慢性特殊疾病、住院和“兩病”門診用藥)在醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付標(biāo)準(zhǔn)以下的，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保居民按規(guī)定比例分擔(dān)。

1.住院醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)比例：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人支付10%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付75%，個(gè)人支付25%；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付65%，個(gè)人支付35%。其中使用中藥飲片、針灸、推拿和拔罐等中醫(yī)特色治療的，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付95%，個(gè)人支付5%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人支付15%；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付75%，個(gè)人支付25%。

2.門診慢性特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)病種不同，按住院分擔(dān)比例支付或定額支付。

3.普通門診醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)比例按照二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金不低于50%的比例支付。

4.“兩病”門診用藥，按照二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金不低于50%的比例支付。

第二十條

參保人員因生育住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院比例予以支付。

第二十一條

未成年參保人員意外傷害致死的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金一次性補(bǔ)償3萬(wàn)元，且不計(jì)入最高支付限額。有下列情形的，不予支付補(bǔ)償金：

（一）自殺死亡的；

（二）醉酒或者吸毒死亡的；

（三）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（四）因其他違法犯罪行為導(dǎo)致死亡的。

第二十二條

下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。

省人民政府可以按照國(guó)家規(guī)定對(duì)不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的范圍適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的，第三人確無(wú)能力支付或無(wú)法確定第三人的，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第二十三條

建立全省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，所需基金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬辛兄?。具體辦法由省醫(yī)療保障行政部門另行制定。

第二十四條

支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，符合規(guī)定的費(fèi)用從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支。具體辦法由省衛(wèi)生健康行政部門和省醫(yī)療保障行政部門另行制定。

第五章 醫(yī)療服務(wù)管理

第二十五條

醫(yī)療保障部門推動(dòng)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)參保城鄉(xiāng)居民持醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡、身份證等有效證件就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算。

第二十六條

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商談判機(jī)制，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額預(yù)算下，實(shí)行疾病診斷相關(guān)分組（DRG）/病種分值（DIP）付費(fèi)、總額預(yù)付、床日付費(fèi)、人頭付費(fèi)、醫(yī)療聯(lián)合體總額付費(fèi)等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

第二十七條

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及工作人員按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》要求，嚴(yán)格落實(shí)就醫(yī)相關(guān)管理規(guī)定。

第二十八條

定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)保證參?；颊呋蚱溆H屬的知情同意權(quán)，主動(dòng)為參?；颊呋蚱溆H屬提供就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算憑證和住院日費(fèi)用明細(xì)清單，以便患者或其親屬了解醫(yī)療費(fèi)用具體開支情況。在使用自費(fèi)項(xiàng)目、貴重藥品、大型或特殊檢查、診療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)事先告知并征得參?；颊呋蚱溆H屬同意并確認(rèn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目的費(fèi)用，超過(guò)參保人當(dāng)次就醫(yī)全部醫(yī)療費(fèi)的15%的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)用藥情況進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)不合理的，應(yīng)當(dāng)扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用。

第二十九條

參保人員在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，需轉(zhuǎn)診到上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。具體規(guī)程由省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。

（一）參保人員到本省三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，需持參保地或就醫(yī)地二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院證明。未經(jīng)轉(zhuǎn)診到本省三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。緊密型醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)，由下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)至上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，無(wú)需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，不降低統(tǒng)籌基金支付比例。

（二）孕產(chǎn)婦、5周歲以下兒童、65周歲以上老年人，以及患有惡性腫瘤、危重、急診、術(shù)后復(fù)診、眼科、結(jié)核、傳染、精神等疾病的參保患者，無(wú)需辦理轉(zhuǎn)診，可直接到本省三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，其醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷。

（三）參保人需轉(zhuǎn)診省外就醫(yī)的，需憑參保所在地或者就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（海口市、三亞市、儋州市限三級(jí)；其他市縣限二級(jí)及以上）出具的轉(zhuǎn)診意見(jiàn)，向參保所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案，其醫(yī)療費(fèi)用按照本辦法規(guī)定支付。

（四）參保人在省外休假、旅游等臨時(shí)外出期間，因急性病在異地就醫(yī)的，其醫(yī)療費(fèi)用按照本辦法規(guī)定支付。

（五）我省在校大、中專學(xué)生在法定假期內(nèi)回原籍，在原籍城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，其醫(yī)療費(fèi)用按照本辦法規(guī)定支付。

（六）參保人未辦理跨省異地就醫(yī)備案的，自行到省外就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例原則上降低20個(gè)百分點(diǎn)。

異地備案具體規(guī)定由省醫(yī)療保障行政部門另行制定。就醫(yī)地已開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，按規(guī)定實(shí)行即時(shí)結(jié)算；未實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，由參保人先行墊付再回參保所在地按規(guī)定報(bào)銷。

第三十條

發(fā)生下列情況時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保居民辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)：

（一）經(jīng)檢查、會(huì)診仍不能確診的疑難雜癥；

（二）不具備診治、搶救條件的危重病人；

（三）缺少必備的檢查、診療項(xiàng)目和設(shè)施的；

（四）診斷明確，參保居民要求轉(zhuǎn)入低級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的。

第三十一條

所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照中西醫(yī)并舉，社區(qū)、?？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便參保居民就醫(yī)的原則，依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法等相關(guān)規(guī)定，與符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，并向社會(huì)公布。

第三十二條

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得違反本辦法規(guī)定拒絕為參保居民提供醫(yī)藥服務(wù)，不得要求參保人支付應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，也不得違背參保人真實(shí)意愿提供基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶酝獾淖再M(fèi)藥品、診療服務(wù)。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反前款規(guī)定的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)予以糾正；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反前款規(guī)定的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)直接扣減定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的結(jié)算費(fèi)用，用以補(bǔ)償參保人已自付的醫(yī)藥費(fèi)。

第三十三條

醫(yī)療保障行政部門和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在診斷、檢查、治療、供藥及收費(fèi)過(guò)程中執(zhí)行基本醫(yī)保規(guī)定的情況；有權(quán)在支付醫(yī)療費(fèi)用前審驗(yàn)醫(yī)療處方（醫(yī)囑）、診療報(bào)告單、病案、費(fèi)用收據(jù)等有關(guān)資料。必要時(shí)衛(wèi)健、藥品監(jiān)管等部門應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和其他當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供醫(yī)療處方（醫(yī)囑）、診療報(bào)告單、病案、費(fèi)用收據(jù)等有關(guān)資料，不得偽造、變?cè)?、謊報(bào)、瞞報(bào)或者隱匿。

第六章 基金監(jiān)督

第三十四條

各級(jí)醫(yī)療保障行政部門依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用進(jìn)行監(jiān)督。將醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師、技師相關(guān)工作人員，以及參保人員納入醫(yī)保信用體系管理。

第三十五條

各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查和考核。

第七章 法律責(zé)任

第三十六條

各級(jí)醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員、參保人員違反本辦法規(guī)定的，依據(jù)國(guó)家、我省的相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)定予以處理。

第八章 附則

第三十七條

本辦法具體適用問(wèn)題由省醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第三十八條

本辦法自公布之日起施行，有效期5年。2019年11月15日印發(fā)的《海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（瓊醫(yī)保規(guī)〔2019〕1號(hào)）同時(shí)廢止。

（原標(biāo)題：海南發(fā)布城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法)

【責(zé)任編輯：王艷艷】

【內(nèi)容審核：吳淑珍】