海南發(fā)布城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法

1月9日，海南省醫(yī)療保障局、海南省財政廳、海南省衛(wèi)生健康委員會、國家稅務總局海南省稅務局聯合印發(fā)《海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》（瓊醫(yī)保規(guī)〔2023〕1號）的通知，自公布之日起施行，有效期5年。

新辦法從參保條件、繳費標準、待遇保障、醫(yī)療服務管理等方面進一步作了調整改進和明確規(guī)定。

2019年11月15日印發(fā)的《海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（瓊醫(yī)保規(guī)〔2019〕1號）同時廢止。

第一章 總 則

第一條

根據《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）、《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）等文件精神，結合我省實際，制定本辦法。

第二條 基本原則

（一）堅持應保盡保，覆蓋法定人群。

（二）堅持保障基本，盡力而為、量力而行，實事求是確定保障范圍。

（三）堅持穩(wěn)健持續(xù)、防范風險，科學確定籌資水平和待遇保障水平，確保基金可持續(xù)。

第三條 參保人員的權利

（一）公平享有本辦法規(guī)定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。

（二）享有監(jiān)督城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金管理和使用的權利。

（三）享有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策的知情權和建議權。

第四條 參保人員的義務

（一）如實填報個人身份信息，繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費。

（二）遵守城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關規(guī)定。

第二章 參保繳費

第五條 本辦法適用于我省行政區(qū)域內的下列人員

（一）具有本省戶籍，未納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的人員。（二）在本省就讀的學生。（三）已經取得本省居住證，且未在原籍參加基本醫(yī)療保險的外省戶籍非從業(yè)人員。（四）已經取得本省港澳臺居住證，未就業(yè)的港澳臺人員。（五）已經取得本省居留證，未就業(yè)的外籍人員。（六）本省不能足額享受城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險待遇且確無能力補繳的退休人員。（七）無能力繳費的國有困難企業(yè)職工。（八）高層次人才未就業(yè)的配偶、直系親屬和身邊服務人員。（九）父母任一方參加我省基本醫(yī)療保險的子女。（十）服刑人員。

第六條

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費原則上每年繳費一次。集中征繳期為每年9月至12月。城鄉(xiāng)居民根據年度繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費相關公告，辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人參保繳費手續(xù)。

第七條

依據《海南省醫(yī)療救助辦法》，相關部門對困難人群進行身份認定，資助參保，征繳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費。

第八條

非規(guī)定時間內參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，在6月30日（含）前繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的，只需繳納個人繳費部分；6月30日（不含）后繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的，需一并繳納個人繳費部分和財政補助部分。特殊人群6月30日（不含）后參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分和財政補助部分按原資助參保渠道解決。

第九條

新生兒自出生90天內（含）憑新生兒相關證明辦理當年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費手續(xù)，自出生之日起按規(guī)定享受當年度和次年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。

第十條

下列人員憑相關證明在90天內（含）辦理當年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費手續(xù)，自參保繳費后享受當年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。超過90天（不含）辦理參保繳費手續(xù)的，繳費標準和待遇享受按照海南省基本醫(yī)療保險待遇銜接有關規(guī)定執(zhí)行：（一）本省戶籍的高校畢業(yè)生、退役士兵回到本省。（二）無法足額享受城鎮(zhèn)從業(yè)基本醫(yī)療保險待遇且自愿選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的退休人員。（三）無能力繳納城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的國有困難企業(yè)職工。（四）中斷繳納城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的參保人員。（五）經我省認定的高層次人才未就業(yè)配偶、直系親屬和身邊服務人員。（六）服刑人員和刑滿釋放人員。其中監(jiān)獄服刑人員服刑期間由監(jiān)獄統一辦理參保繳費手續(xù)。

第十一條

參保人員不得同時參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險。已經重復獲得基本醫(yī)療保險統籌基金支付待遇的，由醫(yī)療保障經辦機構予以追回。

第十二條

參保人員辦理參保繳費后，因個人基本信息錯誤需變更的，到參保所在地或省內居住地醫(yī)療保障經辦機構辦理。

第三章 基金籌集與管理

第十三條

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行省級統籌，分級管理，做到收支兩條線，?？顚Ｓ茫_?；鸢踩??；鹩蓚€人繳費、政府補助、利息和按規(guī)定納入的其他收入構成。

第十四條

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費由個人和政府共同負擔，全省執(zhí)行統一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準和財政補助標準。

（一）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費標準和財政補助標準，由省醫(yī)療保障行政部門會同省財政部門根據國家有關規(guī)定和全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支情況適時進行調整。

（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金，除中央財政補助外，其余部分由省和市縣財政按規(guī)定比例分擔。

（三）困難人群按照《海南省醫(yī)療救助辦法》規(guī)定予以資助參保，所需資金從市縣醫(yī)療救助資金中列支。

第十五條

參保人員繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費后，因特殊情形需辦理退費的，按照我省醫(yī)療保險費退費有關規(guī)定執(zhí)行。

第四章 待遇保障

第十六條

參保人員在集中征繳期參保繳費后，于次年1月1日至12月31日享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇；大、中專在校生待遇享受期為學制年度內每年的9月1日至次年的8月31日，畢業(yè)當年度待遇享受期至12月31日。

第十七條

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇包括兩?。ǜ哐獕骸⑻悄虿。╅T診用藥、普通門診、門診慢性特殊疾病和住院。待遇標準根據國家有關政策和我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金運行情況動態(tài)調整。

第十八條

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行統一的藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍目錄和醫(yī)用耗材目錄。相關支付標準由省醫(yī)療保障行政部門另行制定。

第十九條

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統籌基金支付設年度起付標準、最高支付標準和個人分擔比例。

（一）年度起付標準。一個醫(yī)保年度內普通門診、門診慢性特殊疾病和住院的起付標準合并計算：一級醫(yī)療機構100元，二級醫(yī)療機構300元，三級醫(yī)療機構350元。

特困人員、孤兒、最低生活保障對象、農村返貧致貧人口和低收入家庭中的一、二級重度殘疾人、未成年人（未滿十八周歲）、老年人（年滿六十周歲及以上）不設起付標準。

（二）年度最高支付標準。年度最高支付標準是指一個醫(yī)保年度內醫(yī)保統籌基金最高支付額度，包括普通門診、門診慢性特殊疾病、住院和兩病（高血壓、糖尿?。╅T診用藥的醫(yī)療費用，年度最高支付標準為15萬元。

參保人住院治療的，應當以出院日期確定結算年度。參保人住院治療過程跨自然年度的，按照有利于參保人的原則，可以按照自然年度分段結算。

（三）分擔比例。參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用(含普通門診、門診慢性特殊疾病、住院和“兩病”門診用藥)在醫(yī)保統籌基金起付標準以上、最高支付標準以下的，由醫(yī)保統籌基金和參保居民按規(guī)定比例分擔。

1.住院醫(yī)療費用分擔比例：一級定點醫(yī)療機構統籌基金支付90%，個人支付10%；二級定點醫(yī)療機構統籌基金支付75%，個人支付25%；三級定點醫(yī)療機構統籌基金支付65%，個人支付35%。其中使用中藥飲片、針灸、推拿和拔罐等中醫(yī)特色治療的，一級定點醫(yī)療機構統籌基金支付95%，個人支付5%；二級定點醫(yī)療機構統籌基金支付85%，個人支付15%；三級定點醫(yī)療機構統籌基金支付75%，個人支付25%。

2.門診慢性特殊疾病醫(yī)療費用根據病種不同，按住院分擔比例支付或定額支付。

3.普通門診醫(yī)療費用分擔比例按照二級及以下定點醫(yī)療機構統籌基金不低于50%的比例支付。

4.“兩病”門診用藥，按照二級及以下定點醫(yī)療機構統籌基金不低于50%的比例支付。

第二十條

參保人員因生育住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統籌基金支付范圍，按基本醫(yī)療保險住院比例予以支付。

第二十一條

未成年參保人員意外傷害致死的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統籌基金一次性補償3萬元，且不計入最高支付限額。有下列情形的，不予支付補償金：

（一）自殺死亡的；

（二）醉酒或者吸毒死亡的；

（三）應當由第三人負擔的；

（四）因其他違法犯罪行為導致死亡的。

第二十二條

下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。

省人民政府可以按照國家規(guī)定對不納入基本醫(yī)療保險基金支付的范圍適時進行調整。

醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔的，第三人確無能力支付或無法確定第三人的，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金先行支付。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

第二十三條

建立全省城鄉(xiāng)居民大病保險制度，所需基金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬辛兄?。具體辦法由省醫(yī)療保障行政部門另行制定。

第二十四條

支持家庭醫(yī)生簽約服務，符合規(guī)定的費用從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中列支。具體辦法由省衛(wèi)生健康行政部門和省醫(yī)療保障行政部門另行制定。

第五章 醫(yī)療服務管理

第二十五條

醫(yī)療保障部門推動移動互聯網+醫(yī)保信息化建設，實現參保城鄉(xiāng)居民持醫(yī)保電子憑證、社會保障卡、身份證等有效證件就醫(yī)實時結算。

第二十六條

醫(yī)療保障經辦機構建立與定點醫(yī)藥機構協商談判機制，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金總額預算下，實行疾病診斷相關分組（DRG）/病種分值（DIP）付費、總額預付、床日付費、人頭付費、醫(yī)療聯合體總額付費等多元復合式醫(yī)保支付方式。

第二十七條

定點醫(yī)藥機構及工作人員按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》要求，嚴格落實就醫(yī)相關管理規(guī)定。

第二十八條

定點醫(yī)藥服務機構應保證參?；颊呋蚱溆H屬的知情同意權，主動為參?；颊呋蚱溆H屬提供就醫(yī)費用結算憑證和住院日費用明細清單，以便患者或其親屬了解醫(yī)療費用具體開支情況。在使用自費項目、貴重藥品、大型或特殊檢查、診療項目時，應事先告知并征得參保患者或其親屬同意并確認。定點醫(yī)療機構使用自費藥品、診療項目的費用，超過參保人當次就醫(yī)全部醫(yī)療費的15%的，醫(yī)療保障經辦機構應當對用藥情況進行審核，發(fā)現不合理的，應當扣減定點醫(yī)療機構結算費用。

第二十九條

參保人員在基層定點醫(yī)療機構住院，需轉診到上一級定點醫(yī)療機構的，應辦理轉院手續(xù)，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。具體規(guī)程由省級醫(yī)療保障經辦機構另行制定。

（一）參保人員到本省三級定點醫(yī)療機構住院的，需持參保地或就醫(yī)地二級定點醫(yī)療機構轉院證明。未經轉診到本省三級定點醫(yī)療機構住院的，統籌基金支付比例降低10個百分點。緊密型醫(yī)療聯合體內，由下級定點醫(yī)療機構轉至上級定點醫(yī)療機構住院的，無需辦理轉診手續(xù)，不降低統籌基金支付比例。

（二）孕產婦、5周歲以下兒童、65周歲以上老年人，以及患有惡性腫瘤、危重、急診、術后復診、眼科、結核、傳染、精神等疾病的參?；颊?，無需辦理轉診，可直接到本省三級定點醫(yī)療機構接受治療，其醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。

（三）參保人需轉診省外就醫(yī)的，需憑參保所在地或者就醫(yī)地定點醫(yī)療機構（海口市、三亞市、儋州市限三級；其他市縣限二級及以上）出具的轉診意見，向參保所在地醫(yī)療保障經辦機構辦理備案，其醫(yī)療費用按照本辦法規(guī)定支付。

（四）參保人在省外休假、旅游等臨時外出期間，因急性病在異地就醫(yī)的，其醫(yī)療費用按照本辦法規(guī)定支付。

（五）我省在校大、中專學生在法定假期內回原籍，在原籍城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，其醫(yī)療費用按照本辦法規(guī)定支付。

（六）參保人未辦理跨省異地就醫(yī)備案的，自行到省外就醫(yī)的，統籌基金支付比例原則上降低20個百分點。

異地備案具體規(guī)定由省醫(yī)療保障行政部門另行制定。就醫(yī)地已開通異地聯網結算的，按規(guī)定實行即時結算；未實現異地聯網結算的，由參保人先行墊付再回參保所在地按規(guī)定報銷。

第三十條

發(fā)生下列情況時，定點醫(yī)療機構應當為參保居民辦理轉診手續(xù)：

（一）經檢查、會診仍不能確診的疑難雜癥；

（二）不具備診治、搶救條件的危重病人；

（三）缺少必備的檢查、診療項目和設施的；

（四）診斷明確，參保居民要求轉入低級別定點醫(yī)療機構繼續(xù)治療的。

第三十一條

所在地醫(yī)療保障經辦機構按照中西醫(yī)并舉，社區(qū)、?？坪途C合醫(yī)療機構兼顧，方便參保居民就醫(yī)的原則，依據定點醫(yī)藥機構管理辦法等相關規(guī)定，與符合條件的醫(yī)藥機構簽訂醫(yī)療保障服務協議，明確各自的責任、權利和義務，實行動態(tài)管理，并向社會公布。

第三十二條

醫(yī)療保障經辦機構和定點醫(yī)藥機構不得違反本辦法規(guī)定拒絕為參保居民提供醫(yī)藥服務，不得要求參保人支付應當由統籌基金支付的費用，也不得違背參保人真實意愿提供基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶酝獾淖再M藥品、診療服務。醫(yī)療保障經辦機構違反前款規(guī)定的，醫(yī)療保障行政部門應當予以糾正；定點醫(yī)藥機構違反前款規(guī)定的，醫(yī)療保障經辦機構有權直接扣減定點醫(yī)藥機構的結算費用，用以補償參保人已自付的醫(yī)藥費。

第三十三條

醫(yī)療保障行政部門和醫(yī)療保障經辦機構有權檢查定點醫(yī)藥機構在診斷、檢查、治療、供藥及收費過程中執(zhí)行基本醫(yī)保規(guī)定的情況；有權在支付醫(yī)療費用前審驗醫(yī)療處方（醫(yī)囑）、診療報告單、病案、費用收據等有關資料。必要時衛(wèi)健、藥品監(jiān)管等部門應當予以協助。定點醫(yī)藥機構和其他當事人應當如實提供醫(yī)療處方（醫(yī)囑）、診療報告單、病案、費用收據等有關資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。

第六章 基金監(jiān)督

第三十四條

各級醫(yī)療保障行政部門依據相關法律、法規(guī)對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金使用進行監(jiān)督。將醫(yī)療保障經辦機構、定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保協議醫(yī)師、技師相關工作人員，以及參保人員納入醫(yī)保信用體系管理。

第三十五條

各級醫(yī)療保障經辦機構依據海南省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構服務協議，對定點醫(yī)藥機構進行檢查和考核。

第七章 法律責任

第三十六條

各級醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經辦機構、定點醫(yī)藥機構及其工作人員、參保人員違反本辦法規(guī)定的，依據國家、我省的相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)定予以處理。

第八章 附則

第三十七條

本辦法具體適用問題由省醫(yī)療保障行政部門負責解釋。

第三十八條

本辦法自公布之日起施行，有效期5年。2019年11月15日印發(fā)的《海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（瓊醫(yī)保規(guī)〔2019〕1號）同時廢止。

（原標題：海南發(fā)布城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法)

【責任編輯：王艷艷】

【內容審核：吳淑珍】