3死5傷，43人被追責(zé)！云南鎮(zhèn)雄煤礦事故調(diào)查報(bào)告公布

“中華人民共和國(guó)應(yīng)急管理部”微信公眾號(hào)等 2024-12-19 11:02:02

2024年6月7日4時(shí)50分

云南鎮(zhèn)雄縣平頂山煤業(yè)有限公司

平頂山煤礦（以下簡(jiǎn)稱平頂山煤礦）

發(fā)生一起煤與瓦斯突出事故

造成3人遇難、5人受傷

直接經(jīng)濟(jì)損失681萬(wàn)元

日前，國(guó)家礦山安全監(jiān)察局云南局公布了

《鎮(zhèn)雄縣平頂山煤業(yè)有限公司“6·7”較大煤與瓦斯突出事故調(diào)查報(bào)告》

調(diào)查認(rèn)定，這是一起煤礦違章指揮，在煤層未消除突出危險(xiǎn)的情況下冒險(xiǎn)作業(yè)，相關(guān)煤礦安全監(jiān)管部門未認(rèn)真履行職責(zé)，地方黨委政府督促不力，致使重大安全風(fēng)險(xiǎn)管控不力而導(dǎo)致的一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

調(diào)查報(bào)告顯示，鎮(zhèn)雄縣平頂山煤業(yè)有限責(zé)任公司成立于2005年，屬民營(yíng)企業(yè)。事故地點(diǎn)位于1153運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面迎頭，該工作面采用綜掘工藝。事故發(fā)生時(shí)，煤礦沿煤層頂板掘進(jìn)至距巷道開口位置485m，事故發(fā)生前，煤礦準(zhǔn)備在該地點(diǎn)調(diào)整方位。

鎮(zhèn)雄縣平頂山煤業(yè)有限公司“6·7”較大煤與瓦斯突出事故示意圖

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2024年6月7日零點(diǎn)班（6月6日23時(shí)至6月7日7時(shí)），當(dāng)班出勤72人（其中有38人未攜帶標(biāo)識(shí)卡），帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為通防副總工程師張某義。

6月6日22時(shí)40分，張某義召開會(huì)議布置當(dāng)班工作，其中安排掘進(jìn)隊(duì)到1153運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面施工錨桿錨索、清理浮煤，并安排打鉆隊(duì)在巷道中部施工順層瓦斯抽采鉆孔。23時(shí)，張某義帶領(lǐng)安全員蔣某軍等人率先入井。

6月6日23時(shí)，掘進(jìn)隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)張某明組織開掘進(jìn)隊(duì)班前會(huì)，安排李某金（班長(zhǎng)，遇難者一）、郭某均（遇難者二）、張某（遇難者三）、龍某平、李某田、付某朝、楊某兵7人到1153運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面支護(hù)、清理浮煤。6月7日0時(shí)5分，李某金等7人入井作業(yè)。

6月7日0時(shí)10分，張某義帶蔣某軍到達(dá)1153運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面，2人發(fā)現(xiàn)煤體松軟，用便攜式甲烷傳感器檢查瓦斯?jié)舛?，煤壁瓦斯?jié)舛仍?.7%至0.9%之間。0時(shí)30分，李某金等7人到達(dá)1153運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面，張某義要求當(dāng)班不能掘進(jìn)，安排當(dāng)班作業(yè)人員打錨索、錨桿支護(hù)頂板，清理底板浮煤，并要求綜掘機(jī)司機(jī)要把綜掘機(jī)后退到外面鉆場(chǎng)的位置。張某義布置完工作后離開，李某金、郭某均、張某、龍某平4人分兩組進(jìn)行錨索錨桿施工作業(yè)，李某田、付某朝和楊某兵做輔助工作，安全員蔣某軍和瓦檢員劉某春在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。

2時(shí)30分，劉某春離開迎頭到巷道中部填寫瓦斯檢查牌板。4時(shí)20分，施工完5根錨索、2根錨桿后，李某金安排楊某兵、李某田和付某朝3人去開皮帶，其中楊某兵負(fù)責(zé)開第一部皮帶，李某田、付某朝負(fù)責(zé)風(fēng)門外面的兩部皮帶；李某金、郭某均、張某、龍某平4人在迎頭作業(yè)，其中張某負(fù)責(zé)開綜掘機(jī)清煤，李某金和郭維軍在皮帶機(jī)尾清理浮煤，龍某平負(fù)責(zé)整理電纜。此時(shí)，安全員蔣某軍到1153運(yùn)輸巷距迎頭170m處監(jiān)督鉆場(chǎng)施工。4時(shí)50分，蔣某軍、劉某春、楊某兵等人就聽到“砰”的一聲響，伴有沖擊波，事故發(fā)生。

事故直接原因及分析

（一）直接原因

1.煤礦1153運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面突出點(diǎn)位于向斜軸部的斷層尖滅區(qū)，地應(yīng)力大、瓦斯壓力大、煤質(zhì)變軟，具備煤與瓦斯突出危險(xiǎn)。

2.煤礦未消除突出點(diǎn)附近的煤層突出危險(xiǎn)，掘進(jìn)機(jī)清煤作業(yè)誘導(dǎo)突出，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）原因分析

1.事故區(qū)域具有突出危險(xiǎn)性。事故地點(diǎn)埋深440m，原始瓦斯含量為13.14m3/t，瓦斯壓力達(dá)1.30MPa；地應(yīng)力大、瓦斯壓力大；突出點(diǎn)位于向斜軸部與F2-1斷層尖滅處，煤體破壞類型為Ⅲ～Ⅳ類，煤質(zhì)變軟，受地應(yīng)力、構(gòu)造應(yīng)力影響，具有突出危險(xiǎn)性。

2.事故前有明顯突出預(yù)兆。6月6日20點(diǎn)50左右，1153運(yùn)輸巷皮帶機(jī)位置甲烷傳感器超限報(bào)警（最高濃度超過(guò)5%）；21時(shí)30分左右，1153運(yùn)輸巷工作面掘進(jìn)時(shí)，出現(xiàn)瓦斯動(dòng)力現(xiàn)象，突出煤炭1噸多，瓦斯最高濃度超過(guò)10%。

3.煤礦未消除突出點(diǎn)附近的煤層突出危險(xiǎn)。1153運(yùn)輸巷第五評(píng)價(jià)單元順層鉆孔未覆蓋事故發(fā)生區(qū)域，最后1個(gè)鉆孔僅抽采6天，抽采效果不達(dá)標(biāo)；煤礦為達(dá)到允許掘進(jìn)條件，偽造抽采數(shù)據(jù)，編制《1153運(yùn)輸巷第五評(píng)價(jià)單元瓦斯抽采達(dá)標(biāo)評(píng)判報(bào)告》。5月31日至6月6日，1153運(yùn)輸巷掘進(jìn)42.4m，未進(jìn)行突出危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)。

4.綜掘機(jī)清煤作業(yè)誘發(fā)突出。根據(jù)工業(yè)監(jiān)控視頻，事故發(fā)生時(shí)綜掘機(jī)正處于清煤狀態(tài)。經(jīng)推算，本次煤與瓦斯突出事故突出煤巖量163噸，突出瓦斯量為11839m³。

事故間接原因及暴露出的主要問(wèn)題

（一）平頂山煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)

1.違章指揮，冒險(xiǎn)作業(yè)。6月6日中班煤礦井下發(fā)生瓦斯高值超限及瓦斯動(dòng)力現(xiàn)象，調(diào)度員上報(bào)信息后，煤礦安全管理人員未分析超限原因并下達(dá)撤人指令，繼續(xù)安排6月7日夜班作業(yè)人員入井作業(yè)。6月7日夜班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)發(fā)現(xiàn)井下有突出征兆以后，僅下達(dá)停掘指令，未及時(shí)撤出井下作業(yè)人員。

2.蓄意造假，逃避監(jiān)管。一是上傳假數(shù)據(jù)。煤礦擅自修改甲烷傳感器地址信息，上傳的1153運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面T1、T2、T4甲烷傳感器數(shù)據(jù)實(shí)為避難硐室內(nèi)的甲烷傳感器數(shù)據(jù)；井下發(fā)生瓦斯超限后，人為挪動(dòng)甲烷傳感器，造成數(shù)據(jù)失真。二是煤礦部分入井作業(yè)人員未攜帶識(shí)別卡或攜帶不具備定位功能的識(shí)別卡，隱瞞真實(shí)入井人數(shù)。三是煤礦在安設(shè)的通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)中外接線路，實(shí)際使用的2臺(tái)調(diào)度電話不具備錄音工作。

3.制度落空，責(zé)任缺位。一是煤礦實(shí)際控制人未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，不按規(guī)定帶班下井，不掌握煤礦突出危險(xiǎn)性鑒定、安全管理人員配備、防突措施落實(shí)及掘進(jìn)工程進(jìn)度等情況。二是煤礦礦長(zhǎng)及總工程師未定期組織開展防突專題研究并檢查、部署防突工作，未制定防突規(guī)劃，未督促落實(shí)防突管理制度。三是瓦斯治理人員裝備配備不足。煤礦未配備防突副總，防突專業(yè)技術(shù)人員能力不足，總工程師、通防副總、通防科長(zhǎng)專業(yè)素質(zhì)不達(dá)標(biāo)，不掌握防突基礎(chǔ)知識(shí)，煤礦瓦斯抽采裝備不足，配備的鉆孔軌跡測(cè)定儀損壞。四是防突管理制度落實(shí)不到位。煤礦未查清1153運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面前方地質(zhì)構(gòu)造，未編制瓦斯地質(zhì)圖，未開展瓦斯抽采鉆孔軌跡測(cè)定，未開展煤與瓦斯突出事故應(yīng)急演習(xí)。

4.能力不足，管理混亂。一是安全管理能力不足。煤礦部分安全管理人員初始學(xué)歷為初中、高中，未取得安全管理能力考核合格證，履職能力不足。二是煤礦安全管理人員未認(rèn)真組織開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查治理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止煤礦現(xiàn)場(chǎng)違章作業(yè)行為，習(xí)慣性“三違”情況突出。三是職工能力素質(zhì)不足，安全意識(shí)淡薄。煤礦部分作業(yè)人員未經(jīng)培訓(xùn)或未經(jīng)考核合格即安排入井作業(yè)；井下現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員不能有效識(shí)別和正確應(yīng)對(duì)采掘過(guò)程出現(xiàn)的瓦斯異常和瓦斯突出動(dòng)力現(xiàn)象，發(fā)生瓦斯動(dòng)力現(xiàn)象、瓦斯超限后繼續(xù)進(jìn)行作業(yè)。

5.遲報(bào)事故，影響調(diào)查。事故發(fā)生后，煤礦未及時(shí)主動(dòng)報(bào)告事故信息，待監(jiān)管人員電話詢問(wèn)時(shí)才承認(rèn)井下發(fā)生事故。事故發(fā)生后，煤礦未及時(shí)召請(qǐng)專業(yè)救護(hù)隊(duì)伍開展救援，蓄意隱瞞井下監(jiān)控系統(tǒng)造假的違法事實(shí)，影響事故調(diào)查工作。

（二）沈陽(yáng)研究院開展鑒定工作有差距

《方案》實(shí)施后，沈陽(yáng)研究院鑒定項(xiàng)目負(fù)責(zé)人未按《合同》約定到平頂山煤礦“主導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)參數(shù)測(cè)定并進(jìn)行必要的施工”，不掌握突出危險(xiǎn)性鑒定巷施工進(jìn)度和鑒定期間瓦斯治理措施落實(shí)情況。

（三）地方監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位

1.駐礦安全監(jiān)管組未認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)煤礦井下瓦斯防治工作失管失察，未發(fā)現(xiàn)煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)數(shù)據(jù)造假、瓦斯超限作業(yè)等違法違規(guī)行為。事故當(dāng)班駐礦安監(jiān)員、監(jiān)管組組長(zhǎng)未在崗履職。

2.鎮(zhèn)雄縣潑機(jī)片區(qū)能源管理所未督促平頂山煤礦嚴(yán)格按照突出礦井進(jìn)行管理，未督促煤礦落實(shí)兩個(gè)“四位一體”防突措施，開展煤礦領(lǐng)域“打非治違”不力，監(jiān)管執(zhí)法不到位，未及時(shí)查處煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)造假、瓦斯超限作業(yè)等違法違規(guī)行為。

3.鎮(zhèn)雄縣能源局履行煤礦安全監(jiān)管職責(zé)有差距，督促鎮(zhèn)雄縣鄰?fù)坏V井精準(zhǔn)“戴帽”不及時(shí)、不到位，開展煤礦領(lǐng)域“打非治違”不力，推動(dòng)監(jiān)管人員業(yè)務(wù)能力提升有差距，對(duì)片區(qū)能源管理所、專盯領(lǐng)導(dǎo)、駐礦安全監(jiān)管組人員履職行為督促檢查有差距。

4.昭通市能源局督促鎮(zhèn)雄縣能源局履行煤礦安全監(jiān)管職責(zé)有差距。

（四）屬地管理責(zé)任落實(shí)不到位

鎮(zhèn)雄縣人民政府未切實(shí)加強(qiáng)鎮(zhèn)雄縣煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管工作的領(lǐng)導(dǎo)，未有效督促鎮(zhèn)雄縣能源局，掛聯(lián)、包保領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)真履行煤礦安全監(jiān)管職責(zé)。

對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）建議由司法機(jī)關(guān)立案調(diào)查人員（7人）

1.張某明，平頂山煤礦掘進(jìn)隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)掘進(jìn)隊(duì)日常掘進(jìn)施工、安全管理工作。

2.王某寬，平頂山煤礦監(jiān)控室主任，負(fù)責(zé)煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)管理工作。

3.郭某盼，平頂山煤礦通防科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)煤礦“一通三防”工作。

4.張某義，平頂山煤礦通防副總工程師，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)“瓦斯治理”“一通三防”及當(dāng)班安全生產(chǎn)工作。

5.喬某峰，平頂山煤礦采掘副總工程師，負(fù)責(zé)煤礦采掘管理。

6.郭某飛，平頂山煤礦總工程師，負(fù)責(zé)煤礦安全技術(shù)管理、“一通三防”、安全監(jiān)控和水害防治等工作。

7.呂某啟，中共黨員，平頂山煤礦礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全礦安全生產(chǎn)管理工作。

（二）建議給予行政處罰人員（14人）

1.劉某春，平頂山煤礦事故當(dāng)班瓦檢員，負(fù)責(zé)檢查當(dāng)班1153運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面瓦斯情況。

2.蔣某軍，平頂山煤礦事故當(dāng)班安全員，負(fù)責(zé)1153運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面安全管理工作。

3.龍某忠，平頂山煤礦事故當(dāng)班調(diào)度員，負(fù)責(zé)當(dāng)班煤礦井下安全調(diào)度工作。

4.張某勇，平頂山煤礦掘進(jìn)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)掘進(jìn)隊(duì)安全生產(chǎn)工作。

5.裴某，平頂山煤礦防突技術(shù)員，負(fù)責(zé)煤礦瓦斯防突工作。

6.鐘某，平頂山煤礦地測(cè)科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井地質(zhì)、測(cè)量管理工作。

7.邱某勤，平頂山煤礦調(diào)度室主任，負(fù)責(zé)生產(chǎn)調(diào)度工作。

8.劉某鑫，平頂山煤礦安全副總工程師，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查、安全隱患排查治理和安全教育培訓(xùn)工作。

9.彭某，平頂山煤礦地測(cè)副總工程師，負(fù)責(zé)地測(cè)防治水，隱蔽致災(zāi)普查工作。

10.高某，平頂山煤礦機(jī)電副礦長(zhǎng)，6月6日中班地面值班礦領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)煤礦機(jī)電運(yùn)輸管理和當(dāng)班地面值班工作。

11.張某松，平頂山煤礦安全副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)煤礦安全管理工作。

12.伊某發(fā)，平頂山煤礦生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，協(xié)助礦長(zhǎng)開展安全生產(chǎn)工作。

13.董某，平頂山煤礦法定代表人、實(shí)際控制人，全面負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)管理工作。

14.張某加，中共黨員，沈陽(yáng)研究院平頂山煤礦突出危險(xiǎn)性鑒定項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。

以上有關(guān)單位人員中屬于中共黨員的，由有管理權(quán)限的黨組織或紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)依紀(jì)依規(guī)處理。

（三）建議給予黨紀(jì)、政務(wù)處分及其他處理人員

對(duì)在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的22名地方黨委政府及有關(guān)部門的公職人員履職方面存在的問(wèn)題線索及相關(guān)材料已經(jīng)移交相關(guān)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)調(diào)查處理。其中，建議對(duì)4名駐礦監(jiān)管人員予以解聘；給予中屯鎮(zhèn)鎮(zhèn)長(zhǎng)、分管副鎮(zhèn)長(zhǎng)、安監(jiān)站原站長(zhǎng)、應(yīng)急辦副主任批評(píng)教育或向上級(jí)作檢查；給予中屯鎮(zhèn)黨委書記，鎮(zhèn)雄縣能源局局長(zhǎng)、分管副局長(zhǎng)、執(zhí)法隊(duì)長(zhǎng)，潑機(jī)片區(qū)能源管理所所長(zhǎng)、副所長(zhǎng)及相關(guān)工作人員黨紀(jì)政務(wù)處分；給予鎮(zhèn)雄縣委常委、常務(wù)副縣長(zhǎng)誡勉問(wèn)責(zé)；鎮(zhèn)雄縣委書記、縣長(zhǎng)，縣委常委、宣傳部長(zhǎng)，昭通市能源局分管副局長(zhǎng)分別向上級(jí)作檢查；給予昭通市能源局局長(zhǎng)談話提醒。

（四）對(duì)責(zé)任單位的處理建議

1.鎮(zhèn)雄縣平頂山煤業(yè)有限責(zé)任公司。建議給予罰款480 萬(wàn)元（對(duì)事故負(fù)有責(zé)任處160萬(wàn)元罰款的3倍）的行政處罰，由頒證部門暫扣安全生產(chǎn)許可證。建議由鎮(zhèn)雄縣人民政府依法責(zé)令平頂山煤礦停產(chǎn)整頓并進(jìn)行智能化改造，鎮(zhèn)雄縣能源局對(duì)平頂山煤礦瓦斯防治能力進(jìn)行全方位評(píng)估，符合前述條件后方可恢復(fù)生產(chǎn)。建議將鎮(zhèn)雄縣平頂山煤業(yè)有限責(zé)任公司列入嚴(yán)重失信主體名單實(shí)施聯(lián)合懲戒。

2.建議責(zé)令中屯鎮(zhèn)黨委、政府分別向鎮(zhèn)雄縣委、縣人民政府作出檢查并切實(shí)整改。

3.建議責(zé)令鎮(zhèn)雄縣能源局向鎮(zhèn)雄縣人民政府作出檢查并切實(shí)整改。

4.建議責(zé)令鎮(zhèn)雄縣人民政府向昭通市人民政府作出檢查并切實(shí)整改。

調(diào)查報(bào)告全文：鎮(zhèn)雄縣平頂山煤業(yè)有限公司“6·7”較大煤與瓦斯突出事故調(diào)查報(bào)告

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