海醫(yī)一附院心外科在海南率先開(kāi)展Y形主動(dòng)脈根部擴(kuò)大術(shù)

商報(bào)全媒體訊（椰網(wǎng)/海拔新聞?dòng)浾?孫鑫）8月14日，海南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“海醫(yī)一附院”）心臟外科傳來(lái)振奮人心的消息，心臟外科主任嚴(yán)飛與副主任趙映再次攜手，成功為一名62歲的患者譚先生實(shí)施了Y形主動(dòng)脈根部擴(kuò)大術(shù)（aortic root enlargement, ARE）以及主動(dòng)脈瓣生物瓣置換術(shù)。術(shù)后，譚先生恢復(fù)良好，并于手術(shù)次日成功拔除氣管插管，不久后轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)康復(fù)。

據(jù)了解，這是自5月8日海醫(yī)一附院心臟外科成功完成海南省首例Y形主動(dòng)脈根部擴(kuò)大加雙瓣置換手術(shù)以來(lái)，成功開(kāi)展的第五例該術(shù)式手術(shù)，確立了其在海南省常規(guī)開(kāi)展Y形主動(dòng)脈根部擴(kuò)大手術(shù)技術(shù)的領(lǐng)先地位。

Y形主動(dòng)脈根部擴(kuò)大術(shù)最早由美國(guó)密歇根大學(xué)心臟外科專(zhuān)家楊波教授于2021年提出，該手術(shù)技術(shù)難度較高，對(duì)操作技巧要求嚴(yán)格，但其近遠(yuǎn)期療效更佳，特別適用于主動(dòng)脈瓣環(huán)較小的患者進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，目前在國(guó)內(nèi)尚未廣泛開(kāi)展。

什么是小主動(dòng)脈瓣環(huán)？

主動(dòng)脈根部連接左心室與升主動(dòng)脈，主要由主動(dòng)脈瓣環(huán)、瓣葉、主動(dòng)脈竇及竇管連接四部分構(gòu)成。其周?chē)h(huán)繞著重要的解剖結(jié)構(gòu)，包括左右冠狀動(dòng)脈、心臟傳導(dǎo)束以及二尖瓣前瓣等。在解剖學(xué)上，主動(dòng)脈瓣環(huán)呈現(xiàn)為三維皇冠狀結(jié)構(gòu)。外科手術(shù)中，主動(dòng)脈瓣環(huán)位于心室與主動(dòng)脈管道的連接部位，是縫合人工瓣膜的理想位置。從影像學(xué)視角審視，主動(dòng)脈瓣環(huán)對(duì)應(yīng)于三個(gè)主動(dòng)脈瓣冠狀環(huán)基底部所形成的虛擬基底環(huán)。所謂小主動(dòng)脈瓣環(huán)（small aortic annulus，SAA），則是在手術(shù)實(shí)踐中被定義為無(wú)法容納直徑超過(guò)21毫米的瓣膜；術(shù)前超聲心動(dòng)圖測(cè)量或術(shù)中直接測(cè)量直徑小于或等于23毫米的主動(dòng)脈瓣環(huán)，亦被視為小主動(dòng)脈瓣環(huán)。在一般人群中，小主動(dòng)脈瓣環(huán)（SAA）的發(fā)病率介于13%至39%之間，而在亞洲人群中，老年女性的SAA發(fā)病率則超過(guò)50%。

為何需進(jìn)行主動(dòng)脈根部擴(kuò)大術(shù)？

主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是心臟外科領(lǐng)域中常見(jiàn)的手術(shù)方法，旨在治療主動(dòng)脈瓣區(qū)域的多種疾病。然而，由于人工主動(dòng)脈瓣膜附帶的縫合環(huán)，可能會(huì)對(duì)血流的順暢性造成干擾，導(dǎo)致相對(duì)性的血流梗阻。在主動(dòng)脈瓣環(huán)較?。⊿AA）的患者中，此現(xiàn)象尤為普遍，這些患者往往需要植入尺寸更小的人工瓣膜，從而導(dǎo)致人工瓣膜的有效開(kāi)口面積減少，增加了人工瓣膜與患者不匹配（patient-prosthesis mismatch, PPM）的風(fēng)險(xiǎn)。

海醫(yī)一附院心臟外科副主任趙映介紹，PPM相當(dāng)于在主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后仍然存在主動(dòng)脈瓣狹窄的問(wèn)題，嚴(yán)重的PPM會(huì)顯著提高患者發(fā)生缺血性心血管事件和中風(fēng)的幾率，以及因心臟問(wèn)題導(dǎo)致的死亡率增加至6.5倍。此外，PPM還與生物瓣膜的加速衰敗及人工瓣膜的耐久性緊密相關(guān)。在主動(dòng)脈瓣環(huán)較小的患者進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)時(shí)，更易出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈缺血、心臟傳導(dǎo)阻滯以及主動(dòng)脈根部撕裂引發(fā)的大出血等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。

目前，針對(duì)主動(dòng)脈瓣環(huán)較?。⊿AA）患者的治療策略包括采用開(kāi)口面積更大的人工瓣膜，或擴(kuò)大瓣膜的“門(mén)框”以便置入更大的人工瓣膜；前者包括使用環(huán)上型人工機(jī)械瓣膜、無(wú)支架生物瓣膜以及最新的免縫合生物瓣膜；后者則主要依賴(lài)于主動(dòng)脈根部擴(kuò)大技術(shù)。

Y型主動(dòng)脈根部擴(kuò)大術(shù)的特點(diǎn)是什么？

成人心臟外科醫(yī)生最常用的主動(dòng)脈環(huán)/根部擴(kuò)大技術(shù)是Nicks和Manougian手術(shù)。Nicks手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便，風(fēng)險(xiǎn)較低，而Manougian手術(shù)則涉及對(duì)部分左心房和二尖瓣的切開(kāi)，這可能會(huì)提升二尖瓣反流的風(fēng)險(xiǎn)。這兩種技術(shù)都只能將瓣膜增大1到2個(gè)瓣膜尺寸，而Y形主動(dòng)脈根部擴(kuò)大術(shù)能夠?qū)⒅鲃?dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大3至5個(gè)瓣膜尺寸，同時(shí)保持主動(dòng)脈根部周?chē)Y(jié)構(gòu)的完整性，并且不影響二尖瓣功能，顯著降低PPM的風(fēng)險(xiǎn)，從而獲得更佳的血流動(dòng)力學(xué)效果，改善患者的預(yù)后。

雖然Y形主動(dòng)脈根部擴(kuò)大技術(shù)能為患者帶來(lái)更大的益處，但該技術(shù)需將主動(dòng)脈斜切口延伸至左冠竇和無(wú)冠竇交界處，再沿瓣環(huán)水平分別向左、無(wú)冠瓣中點(diǎn)延伸，以完成Y形切口，充分?jǐn)U大主動(dòng)脈瓣環(huán)；采用矩形牛心包片或人造血管進(jìn)行主動(dòng)脈瓣環(huán)以及根部的擴(kuò)大，經(jīng)過(guò)嚴(yán)密縫合后的牛心包片構(gòu)成部分新的、擴(kuò)大的主動(dòng)脈瓣環(huán)。因此，其操作難度和風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高，對(duì)外科醫(yī)生的心理素質(zhì)和縫合技術(shù)的要求極高，這也是許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法實(shí)施此項(xiàng)技術(shù)的關(guān)鍵因素之一。

“在我院開(kāi)展的5例行Y形主動(dòng)脈根部擴(kuò)大加瓣膜置換手術(shù)患者中，其中四名植入了完全性主動(dòng)脈環(huán)上機(jī)械瓣膜（該瓣膜的開(kāi)口面積與標(biāo)準(zhǔn)型號(hào)大兩個(gè)級(jí)別的常規(guī)機(jī)械瓣膜相等），而另一名患者植入了主動(dòng)脈生物瓣。所有患者的主動(dòng)脈瓣環(huán)徑均擴(kuò)大了4至8毫米，瓣環(huán)型號(hào)相應(yīng)增加了2至4個(gè)級(jí)別。”海醫(yī)一附院心臟外科主任嚴(yán)飛介紹，手術(shù)后，所有患者的心臟均迅速恢復(fù)了自主跳動(dòng)，且術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，未出現(xiàn)惡性心律失常，復(fù)查顯示主動(dòng)脈瓣的重度狹窄及反流現(xiàn)象已消失。評(píng)估主動(dòng)脈瓣遠(yuǎn)期效果的關(guān)鍵指標(biāo)，如主動(dòng)脈瓣前向血流速度和術(shù)后跨瓣壓差，均顯示出理想的結(jié)果。除第五名患者仍在病房中進(jìn)行術(shù)后恢復(fù)外，其余四名患者已經(jīng)恢復(fù)了正常的工作和生活。

Y型主動(dòng)脈根部擴(kuò)大術(shù)的未來(lái)應(yīng)用如何？

盡管該技術(shù)起源于北美，但在亞洲，尤其是海南地區(qū)，低體重和小主動(dòng)脈瓣環(huán)的患者更為常見(jiàn)，因此心外科醫(yī)生掌握這項(xiàng)技術(shù)對(duì)于處理這類(lèi)特殊病例尤為重要。近年來(lái)，有學(xué)者提出“主動(dòng)脈瓣疾病全生命周期管理”的理念，即通過(guò)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（Transcatheter aortic valve replacement, TAVR）和瓣中瓣技術(shù)，為主動(dòng)脈生物瓣置換患者提供了二次介入手術(shù)的可能性。因此，首次外科手術(shù)植入較大尺寸的瓣膜，成為患者適用TAVR和瓣中瓣等技術(shù)進(jìn)步的基礎(chǔ)。

“盡管Y型主動(dòng)脈根部擴(kuò)大技術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，但隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，我們行根部擴(kuò)大術(shù)的平均手術(shù)時(shí)間已縮短至30分鐘以?xún)?nèi)。”據(jù)嚴(yán)飛主任介紹，Y型主動(dòng)脈根部擴(kuò)大技術(shù)能夠獲得更佳的血流動(dòng)力學(xué)效果，提高治療的近期和遠(yuǎn)期效果，允許置入更大尺寸的瓣膜，并為未來(lái)生物瓣膜衰敗后再次進(jìn)行微創(chuàng)瓣膜置換提供了條件，因此具有較高的推廣價(jià)值。

近期開(kāi)展的五例Y形主動(dòng)脈根部擴(kuò)大術(shù)聯(lián)合主動(dòng)脈瓣置換術(shù)及二尖瓣置換術(shù)，以及三尖瓣成型手術(shù)均成功，充分展示了該院心臟外科、麻醉科、手術(shù)室及ICU等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在處理復(fù)雜主動(dòng)脈根部手術(shù)方面的系統(tǒng)化處理能力。同時(shí)，這也為患有主動(dòng)脈瓣疾病的患者提供了一種全新的治療方案。

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