海南省人民醫(yī)院新型冠狀病毒感染救治手冊

一、新型冠狀病毒感染診斷和分級(jí)

1、新型冠狀病毒感染的診斷：

新型冠狀病毒感染：流行病學(xué)史+臨床癥狀+核酸/抗原。

新型冠狀病毒肺炎：新型冠狀病毒感染+肺部符合新型冠狀病毒肺炎的新發(fā)影像學(xué)異常。

2、新型冠狀病毒感染的分級(jí)：

新型冠狀病毒感染診療方案試行第九版將感染者根據(jù)嚴(yán)重程度分為：

1) 輕型：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。

2) 普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。

3) 重型：符合下列任何一條

a. 呼吸窘迫，RR≥30 次/分;

b. 靜息狀態(tài)下，指氧飽和度 ≤93%;

c. 動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg;

d. 臨床癥狀進(jìn)行性加重，肺部影像學(xué)顯示 24～48小時(shí)內(nèi)病灶明顯進(jìn)展 >50% 者。

4) 危重型：符合以下情況之一者

a. 出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣;

b. 出現(xiàn)休克;

c. 合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。

圖1：新型冠狀病毒感染患者的疾病分級(jí)參考

二、新型冠狀病毒感染基本治療措施

1、抗病毒治療

奈瑪特韋/利托那韋，2021年12月22日獲美國FDA授予緊急使用授權(quán)，用于治療年齡≥12歲、體重≥40 kg，伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的輕度到中度的新冠肺炎的成人和兒童。2022年2月11日，NMPA應(yīng)急批準(zhǔn)該藥進(jìn)口注冊，并寫入《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》中，用于治療發(fā)病5天內(nèi)的輕型和普通型且伴有進(jìn)展為重型高風(fēng)險(xiǎn)因素的成人，推薦用法：300mg奈瑪特韋與100mg利托那韋同時(shí)服用，每12小時(shí)1次，連續(xù)服用5天。同時(shí)，奈瑪特韋/利托那韋也是美國NIH指南對發(fā)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)的輕中度患者的首選推薦用藥，WHO指南中對住院風(fēng)險(xiǎn)極高的輕中度患者的強(qiáng)烈推薦。

阿茲夫定是一種核苷類似物，是新冠病毒RNA多聚酶的抑制劑，在RNA合成過程中嵌入病毒RNA中，阻斷RNA的延伸，最終終止RNA鏈合成和病毒復(fù)制。2022年7月25日上市，用于治療普通型COVID-19成年患者。2022年8月9日，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布通知將阿茲夫定片增補(bǔ)進(jìn)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》，推薦劑量為成年患者每次5mg，每日1次，用藥療程最多不超過14天。阿茲夫定主要經(jīng)腎臟排泄，藥物間相互作用少。

重癥和危重癥的高危人群：

a. 大于60歲;

b. 有心腦血管疾病(含高血壓)、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病者;

c. 免疫功能缺陷(如艾滋病患者、長期使用皮質(zhì)類固醇或其他免疫抑制藥物導(dǎo)致免疫功能減退狀態(tài));

d. 肥胖(體重指數(shù)≥30);

e. 晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性;

f. 重度吸煙者。

2、器官功能支持治療

1)呼吸治療：根據(jù)患者呼吸功能以及氧合情況選擇合適的呼吸治療方式，如鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、高流量吸氧、機(jī)械通氣、體外膜肺氧合(ECMO)。

2)循環(huán)：改善心臟功能，減輕心臟負(fù)荷。

3)中樞：防治腦卒中，關(guān)注腦水腫。

4)肝臟：減輕肝臟代謝負(fù)擔(dān)，監(jiān)測藥物對肝功能的影響。

5)腎臟：避免腎臟損傷藥物應(yīng)用，如有指征及時(shí)腎臟替代治療。

6)凝血：應(yīng)用低分子肝素抗凝，注意VTE防治。

7)代謝：維持酸堿以及血清離子平衡。

8)消化：促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，改善吸收功能。

3、營養(yǎng)補(bǔ)充治療

首選腸內(nèi)途徑補(bǔ)充營養(yǎng)，如不能進(jìn)食或進(jìn)食量不足可補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液。

目標(biāo)：白蛋白、前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)穩(wěn)步回升。

4、白蛋白補(bǔ)充治療

目的：提高血漿膠體滲透壓，消除組織水腫，為藥物轉(zhuǎn)運(yùn)提供載體，為器官功能恢復(fù)提供底物，維持有效循環(huán)容量。

藥物：人血白蛋白20-40g/d。

目標(biāo)：危重癥患者≥35-40g/L、重癥患者≥30-35g/L。

5、調(diào)節(jié)免疫治療

目的：提升細(xì)胞免疫及體液免疫水平，促進(jìn)患者自身抗感染以及器官功能恢復(fù)能力。

藥物：胸腺法新1.6-3.2mg/d，免疫球蛋白5-10g/d。

目標(biāo)：淋巴細(xì)胞≥1.5×109/L，球蛋白≥25g/L。

6、抑制炎癥治療

過度的炎癥反應(yīng)是新冠感染者病情進(jìn)展的主要病理生理原因，抑制炎癥反應(yīng)可以阻斷新冠感染者病情進(jìn)展。抑制炎癥反應(yīng)藥物治療包括糖皮質(zhì)激素和中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶抑制劑。

糖皮質(zhì)激素應(yīng)用指征：

a. 持續(xù)高熱難以控制;

b. 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要大量血管活性藥物維持血壓;

c. 肺部滲出進(jìn)行性增多。

糖皮質(zhì)激素選擇：甲強(qiáng)龍40-80mg/d，地塞米松5-10mg/d或氫化可的松100-200mg/d，療程3-5天。

中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶抑制劑：西維來司他鈉300mg/天，療程5-7天。

7、容量管理治療

多模態(tài)容量評(píng)估：包括體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)、補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)、脫水實(shí)驗(yàn)以及脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測(PICCO)。

原則：關(guān)注容量反應(yīng)性，更要關(guān)注容量耐受性。采取限制性容量管理，避免不必要的靜脈液體輸入。

8、俯臥位/俯臥位通氣

適用于所有新冠病毒感染者，如果不耐受俯臥位，可采用高側(cè)臥位。

9、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療

鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上鎮(zhèn)靜，降低氧消耗，減輕應(yīng)激、減輕炎癥反應(yīng)。

10、血液凈化治療

主要作用：替代器官功能、清除炎癥因子，控制過高體溫，實(shí)現(xiàn)容量管理。

表一：新冠病毒感染主要救治措施

表二：不同程度新冠感染患者救治措施

圖二：不同程度新冠病毒感染患者救治流程圖

（原標(biāo)題：海南省人民醫(yī)院新型冠狀病毒感染救治手冊）

【責(zé)任編輯：符月瑩】

【內(nèi)容審核：黎曉帆】