焦點訪談：分級管理 分類收治

戳圖看視頻↑

12月26日，國家衛(wèi)健委發(fā)布公告，經(jīng)國務(wù)院批準，決定從2023年1月8日起，將新冠病毒感染管理從“乙類甲管”改為“乙類乙管”。12月以來，各地迎來感染高峰，就醫(yī)需求激增，一時間醫(yī)療機構(gòu)特別是三級醫(yī)院資源緊張。那么，對新冠病毒感染實施“乙類乙管”后，面對感染人數(shù)的持續(xù)增加，怎么才能科學(xué)合理優(yōu)化醫(yī)療資源的調(diào)配？患者怎么合理有序安排就醫(yī)？怎么對不同情況的新冠病毒感染患者進行及時有效的救治呢？

連日來，新冠病毒感染速度加快，各地先后迎來感染高峰，對新冠病毒感染實行“乙類乙管”后，患者數(shù)量仍然可能持續(xù)增加，要保證患者就醫(yī)需求，科學(xué)有效地對患者進行救治，就需要科學(xué)的診療體系和方案。據(jù)國家衛(wèi)健委介紹，我國將依托網(wǎng)格化布局的醫(yī)聯(lián)體，包括城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體，構(gòu)建分級管理、分類收治的新冠病毒感染分級診療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為患者提供系統(tǒng)連續(xù)的分級診療服務(wù)。

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司司長焦雅輝：“分級診療是我們在醫(yī)改過程當(dāng)中一直大力推動的，對于分級診療我們要求是在城市以地級市為單位，在農(nóng)村以縣域為單位，網(wǎng)格化布局醫(yī)聯(lián)體，充分發(fā)揮城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體的作用。通過這種分級診療，不僅僅為新冠病毒感染的患者以及高風(fēng)險人群，同時也為其他所有需要正常醫(yī)療服務(wù)的患者分級分類提供連續(xù)的可及的醫(yī)療服務(wù)。”

所謂分級診療，是指依據(jù)疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度，由不同級別和服務(wù)能力的醫(yī)療機構(gòu)按疾病種類及病情變化進行診療和轉(zhuǎn)診。而對新冠病毒感染“乙類乙管”后，怎么為患者構(gòu)建系統(tǒng)連續(xù)的分級診療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)呢？實際上，12月7日，國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機制綜合組就印發(fā)了《以醫(yī)聯(lián)體為載體做好新冠肺炎分級診療工作方案》，《方案》提到，要加強新冠病毒感染者的分級分類就診轉(zhuǎn)診。對新冠病毒實行“乙類乙管”后，這個方案依然是構(gòu)建相關(guān)診療網(wǎng)絡(luò)的重要依據(jù)。

焦雅輝：“基層（醫(yī)療機構(gòu)）主要是發(fā)揮對于新冠的高風(fēng)險人群的健康監(jiān)測和健康管理的作用，同時二級醫(yī)院主要是提供一些人力和技術(shù)方面的指導(dǎo)和支持，另外二級醫(yī)院還要解決人民群眾日常常見病多發(fā)病的診療問題。三級醫(yī)院重點要保障急危重癥的患者的需求，同時對于一些高風(fēng)險人群當(dāng)他們出現(xiàn)健康狀況和病情變化的時候要開通綠色通道，要加大收治力度，所以通過分級診療，也可以有效緩解醫(yī)療資源供需之間的矛盾。”

所謂醫(yī)聯(lián)體，是以政府主導(dǎo)統(tǒng)籌規(guī)劃為原則，按照網(wǎng)格化，根據(jù)不同醫(yī)療機構(gòu)的功能、定位、級別組建成的聯(lián)合體，包括城市的醫(yī)療集團，縣域內(nèi)的醫(yī)共體、跨區(qū)域的專科聯(lián)盟、遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)等。那么，分級診療中怎么發(fā)揮好醫(yī)聯(lián)體的作用呢？《方案》提出，要統(tǒng)籌現(xiàn)有醫(yī)療資源，以地級市、縣為單位，按照分區(qū)包片原則，規(guī)劃覆蓋轄區(qū)內(nèi)所有常住人口的若干網(wǎng)格，每個網(wǎng)格內(nèi)組建一個醫(yī)聯(lián)體，包括城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體， 或依托現(xiàn)有醫(yī)聯(lián)體將轄區(qū)內(nèi)所有居民納入管理。要科學(xué)統(tǒng)籌亞定點醫(yī)院、定點醫(yī)院和醫(yī)聯(lián)體之間的空間布局，明確高水平三級醫(yī)院作為醫(yī)聯(lián)體外部協(xié)作醫(yī)院，建立對應(yīng)轉(zhuǎn)診關(guān)系，暢通雙向轉(zhuǎn)診機制。近日，在北京朝陽醫(yī)院，在床位不足的情況下，經(jīng)過初診需住院的新冠肺炎患者會被轉(zhuǎn)到相關(guān)的醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院的床位進行救治。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院副院長、北京市呼吸疾病研究所所長童朝暉：“朝陽區(qū)以我們?yōu)辇堫^建立了一些醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院，我們根據(jù)分級診療，比方說一些基礎(chǔ)疾病穩(wěn)定的，只是有發(fā)燒，或者只是核酸陽性的我們會進行分診，需要到醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院，不需要住院的，只是發(fā)熱、核酸陽性、基礎(chǔ)病穩(wěn)定的，這種我們可以居家。還有一些基礎(chǔ)病沒問題，但是新冠加重有肺炎，這種我們自己也可以收，有的可以分流到定點醫(yī)院。”

在醫(yī)聯(lián)體為載體的診療體系下，新冠病人又怎么去分類收治呢？《方案》提出，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要對轄區(qū)內(nèi)老年人合并基礎(chǔ)病等特殊人員實施健康監(jiān)測，提前摸清底數(shù)，根據(jù)健康風(fēng)險等級實施分級健康管理，低風(fēng)險一般人群標識為綠、中風(fēng)險次重點人群標識為黃、高風(fēng)險重點人群標識為紅，對健康檔案為黃色、紅色的人員進行專案管理。

這幾天，青島市即墨區(qū)通濟街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作人員，正依托居民健康檔案，對在冊的65歲及以上老年人進行分類劃分。 

為加強這些重點人群的健康服務(wù)，當(dāng)?shù)剡€將基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)熱門診、發(fā)熱診室建設(shè)納入當(dāng)前重點工作，加強醫(yī)療資源統(tǒng)籌和醫(yī)護人員調(diào)配，確保發(fā)熱患者及時就醫(yī)。

目前，青島市依托全市34個縣域醫(yī)共體和305個服務(wù)網(wǎng)格，選派2900多名醫(yī)務(wù)人員下沉基層，實現(xiàn)基層首診、按需轉(zhuǎn)診，提高了患者救治效率。

分級診療的第一項原則就是倡導(dǎo)基層首診，《方案》要求，要以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為重點引導(dǎo)患者基層首診。

焦雅輝：“網(wǎng)格化布局醫(yī)聯(lián)體，更多的還是通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)跟家庭醫(yī)生建立聯(lián)系，通過基層來建立這種分級轉(zhuǎn)診的制度和機制。一方面倡導(dǎo)、鼓勵大家通過互聯(lián)網(wǎng)購藥，到零售藥店購藥，自己居家治療的方式；另外一方面倡導(dǎo)基層首診，基層排隊時間短，也可以開到這些發(fā)熱的藥，同時也通過這種簽約家庭醫(yī)生服務(wù)來引導(dǎo)這些患者先到基層進行首診或者分診。”

為了給居民提供更便捷的健康服務(wù)，北京方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推出了“智慧家醫(yī)”智能系統(tǒng)，患者與家庭醫(yī)生簽約后，可以通過線上的方式，隨時問診，醫(yī)生在線出診開藥。 

目前方莊社區(qū)已簽約居民超過3萬人，老年人、慢性病患者等重點人群簽約率達98.6%，已實現(xiàn)簽約居民75%首診在社區(qū)。而對于非簽約居民，社區(qū)有專門的“尋醫(yī)問藥”群，對有發(fā)熱、咳嗽等癥狀的患者給予專門的指導(dǎo)。12月8日，北京市衛(wèi)健委發(fā)布《新型冠狀病毒陽性感染者社區(qū)健康管理專家指引》。根據(jù)新的指引，為居家陽性感染者提供日常健康管理服務(wù)的任務(wù)就落在了社區(qū)全科醫(yī)生的肩上。 

如果基層檢測到新冠病人病情嚴重或者將趨于嚴重發(fā)展該怎么辦呢？《方案》要求，若患者病情超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療能力，則應(yīng)當(dāng)在醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院指導(dǎo)下，根據(jù)患者病情的具體情況，及時轉(zhuǎn)診至醫(yī)聯(lián)體對應(yīng)的定點醫(yī)院、三級醫(yī)院等具備相應(yīng)診療能力的醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療機構(gòu)要嚴格落實首診負責(zé)制和急危重癥搶救制度，不得以任何理由推諉或拒絕新冠病毒感染者就診?！斗桨浮愤€要求，各地要重點對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員開展新冠病毒感染相關(guān)癥狀識別、抗原檢測、健康監(jiān)測、轉(zhuǎn)診流程等培訓(xùn)。

童朝暉：“基層的醫(yī)務(wù)人員還得對新冠病毒感染的高危人群有識別能力，比如這些人哪些屬于高危因素，我接診以后，我覺得可能這個病人會加重，或者基礎(chǔ)病也會加重還是肺炎會加重，我有一個識別的能力，要及時轉(zhuǎn)診。因為新冠病毒感染到了肺炎，有時候進展得很快，晚了也不行。還有就是高危指標，病人出現(xiàn)哪些具體指標就要往上轉(zhuǎn)診，重癥、危重癥的預(yù)警指標，高熱不退，39攝氏度以上，血氧飽和度掉到93%以下了，包括一些化驗指標，比如淋巴細胞降到1000以下了等等。早識別這些高危人群和預(yù)警指標，及時轉(zhuǎn)診，這些在未來工作中是非常重要的。”

那么，從患者自身角度來說，感染新冠病毒之后，在什么樣的情況下應(yīng)該去醫(yī)院？去什么樣的醫(yī)院呢？

童朝暉：“身體很健康，發(fā)燒了，陽性了，可能在二級醫(yī)院，在社區(qū)中心取點藥就可以了，取完藥居家就行了；第二類有基礎(chǔ)疾病，年齡偏大，但基礎(chǔ)疾病是穩(wěn)定的，常用藥家里也有，同樣是可以居家的；第三類基礎(chǔ)疾病是穩(wěn)定，但是有新冠肺炎了，新冠病毒感染，這種可能會建議你去定點醫(yī)院；第四類新冠肺炎了，核酸陽性，同時基礎(chǔ)疾病不穩(wěn)定，比如有心梗要放支架，有腦出血急性，或者是有慢性呼吸道疾病急性加重，需要透析，或者急腹癥需要做手術(shù)，需要生小孩等等類似的，這種情況往往建議去看三級綜合醫(yī)院，有心血管病去?？漆t(yī)院都可以。”

焦雅輝：“對于一些普通新冠患者，在亞定點醫(yī)院，然后以新冠為主的重型到定點醫(yī)院，其他基礎(chǔ)疾病重癥的，還有所有有診療需求的，都可以根據(jù)診療的需要，到相應(yīng)的綜合醫(yī)院或者?？漆t(yī)院去就診，通過這樣的一個方式我們來實現(xiàn)分級分類收治。”

為有效應(yīng)對新冠感染的影響，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)要進一步完善分級診療機制，實行分類分級的救治；調(diào)配好床位、人力、藥品等醫(yī)療資源，通過優(yōu)化配置，使整個系統(tǒng)發(fā)揮最大的作用；特別是要強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的能力建設(shè)，真正使基層醫(yī)務(wù)人員變成人民群眾應(yīng)對疫情的健康守門人。新冠的癥狀因人而異，作為患者，如何用藥、何時就醫(yī)、去哪就醫(yī)也要依據(jù)科學(xué)指引，根據(jù)癥狀的不同，去相應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)進行治療或者是居家休養(yǎng)。大家一起努力，才能緩解醫(yī)療資源的供需矛盾；理性科學(xué)應(yīng)對，才能早日走出疫情的陰霾。

（原標題：焦點訪談：分級管理 分類收治）

【責(zé)任編輯：文建豪】

【內(nèi)容審核：張美兒】